Famiglie SMA

Compilate questo modulo solo se siete affetti da SMA o se siete i familiari di un bambino affetto da SMA, altrimenti compilate la Scheda di Adesione per sostenitori esterni

Cognome:

(del socio adulto, famigliare o affetto da SMA)

Nome:

Nome del bambino:

Data di Nascita:

Grado di parentela con il bambino affetto:

Genitore
Altro (specificare)

Tipo di SMA:

I II III IV
Altro (specificare)

ASL:

Indirizzo:

civico:

CAP:

Città:

Provincia:

Telefono:

Fax:

Email:

(importante: se non si possiede un indirizzo email indicare quello di un amico o famigliare)

Modalità di associazione:

Socio ordinario (iscrizione gratuita)
Socio benemerito (ho versato o verserò un contributo alla ricerca sul c/c postale n. 65702011, intestato a Famiglie SMA Onlus, oppure sul c/c bancario n. 108552 presso il Credito Italiano ABI 2008 CAB 03209, intestato alla medesima associazione, oppure tramite carta di credito telefonando al numero 06-68308259)

Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’articolo 10 della legge 675/96, che i miei dati personali sono presso l’archivio dell’Associazione e consento al loro trattamento nella misura strettamente necessaria al perseguimento degli scopi statutari.

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